So schnell gibt es Geld Pflegeversicherung: Leistungen

Alles braucht seine Zeit. Im Pflegebereich ist diese aber genau festgelegt. Denn Hilfsbedürftige müssen nicht unbegrenzt auf eine Bearbeitung ihres Anliegens warten. Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick.

Wenn ein Angehöriger nach einem Unfall, einer Krankheit oder durch andere Umstände pflegebedürftig wird, geraten die Angehörigen oft unter starken Zeitdruck und müssen schnell die Pflege organisieren. Aber wie viel Zeit darf sich die Pflegekasse bei der Bearbeitung des Antrages lassen? Welche Sonderfälle gelten und was macht man, wenn nichts passiert? Hier finden Sie einen Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung.

Pflegeversicherung Leistungen: Bei Überschreitung muss die Pflegekasse zahlen

„Im Normalfall beträgt die erlaubte Bearbeitungsfrist der Pflegekasse 25 Arbeitstage, also fünf Wochen“, erklärt dazu Verena Querling, Juristin im Bereich Pflegerecht bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen. „Innerhalb dieser Zeit muss der Gutachter gekommen, das Gutachten erstellt und der Bescheid da sein.“

Diese Frist gilt wieder seit Anfang 2018, im vergangenen Jahr war sie wegen der vielen Änderungen in der Pflegegesetzgebung ausgesetzt. Überschreitet die Pflegekasse ohne Verschulden des Antragstellers diese 25 Tage, muss sie für jede begonnene Woche 70 Euro zahlen.

Nach Eingang des Antrags muss dem Antragsteller außerdem innerhalb von zwei Wochen mitgeteilt werden, dass er Anspruch auf eine Pflegeberatung hat und bei wem er diese erhält. „Das ist eine wichtige Sache“, betont die Expertin, „man darf den Berater auch nach Hause bestellen.“

Außerdem bekommt man die Antragsformulare zugeschickt, und der MDK-Besuch wird eingeleitet. Beim Ausfüllen der Anträge und der Festlegung des Gutachtertermins ist auch die eigene zügige Mitarbeit für das Einhalten der Termine wichtig.

Pflegeversicherung Leistung: In Sonderfällen verkürzte Bearbeitungszeit

In bestimmten Fällen kann die erlaubte Bearbeitungsdauer auch kürzer als 25 Arbeitstage sein. Das gilt zum Beispiel, wenn der Betroffene sich in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationseinrichtung oder einem Hospiz befindet.

„Die Bearbeitungsfrist verkürzt sich dann auf eine Woche. Hier darf auch zunächst nach Aktenlage geurteilt werden“, erläutert Verena Querling – auch wenn sie Letzteres nicht für optimal hält: „Da haben die Betroffenen oft das Gefühl, dass sie nur halb erfasst werden.“ Haben Angehörige Pflegezeit beantragt, verkürzt sich die Bearbeitungsfrist ebenfalls auf dann zwei Wochen.

Pflegeversicherung Leistung: Mögliche Rechtsmittel bei zu langen Wartezeiten

Überzieht die Pflegekasse die festgelegten Fristen ohne vernünftige Begründung und passiert auch auf Nachfrage nichts, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine einstweilige Anordnung erwirkt werden. „Das geht ohne Anwalt“, weiß die Juristin.

„Man geht einfach zur Geschäftsstelle des Sozialgerichts, erklärt dem Rechtspfleger dort sein Anliegen und der nimmt den Fall auf.“ Das Problem sei immer, dass ein Gutachten erforderlich ist. Im Extremfall sei außerdem nach sechs Monaten eine Untätigkeitsklage möglich.

Hat die Pflegekasse nicht getrödelt, sondern den Antrag auf den gewünschten Pflegegrad abgelehnt, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Auch hier gibt es eine Frist: Innerhalb von einem Monat muss der Widerspruch bei der Kasse eingehen. Ist er erfolglos, kann wiederum innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden.

Pflegeversicherung Leistungen: Übersicht Fristen

Pflegeversicherung Leistungen: Schnell sein lohnt sich

Zwei Extra-Tipps für den zügigen Erhalt von Pflegeversicherung Leistungen gibt es von Pflegerechtsexpertin Verena Querling:

Nicht zu lange warten

Zeichnet sich ein längerfristiger oder dauerhafter Pflegefall ab, sollte man den Antrag bei der Pflegekasse schnell stellen. Denn die Leistungen werden maximal vier Wochen rückwirkend zum Monatsanfang gezahlt. Wer den Antrag zu spät stellt, verliert also Geld.

Terminvorschläge nutzen

Wenn irgend möglich, sollte man den vorgeschlagenen MDK-Termin annehmen – soweit ein Angehöriger und/oder Vertreter des Pflegedienstes es einrichten kann, dabei zu sein. Verschiebt man den Termin für die Pflegebegutachtung zu weit nach hinten, sind die vorgegebenen 25 Tage für die Bearbeitung sonst eventuell nicht mehr haltbar, ohne dass das Verschulden bei der Pflegekasse liegt.

Hilfsmittel: »Genehmigt«, wenn die Kasse trödelt

Auch bei der Genehmigung von Hilfsmitteln wie z. B. einem Rollstuhl oder Rollator, die von der Krankenkasse gezahlt werden, müssen sich Versicherte nicht endlos gedulden. Nach § 13 Abs. 3 a SGB V sind die Krankenkassen nämlich dazu verpflichtet, über solche Pflegeversicherung Leistungen zügig zu entscheiden, und zwar grundsätzlich innerhalb von drei Wochen. Benötigt die Kasse für ihre Entscheidung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, darf es bis zur Entscheidung fünf Wochen dauern, im zahnärztlichen Bereich sechs Wochen.

Nach Ablauf

Kann die Frist nicht eingehalten werden, muss dies dem Versicherten rechtzeitig schriftlich mitgeteilt und begründet werden.

Die sogenannte Genehmigungsfiktion greift nach Ablauf der jeweiligen Frist. Das heißt, der Antrag gilt als genehmigt, der Versicherte darf das Hilfsmittel selbst kaufen und die Kasse muss die Kosten erstatten. Aber nur, wenn der Antrag konkret genug war, dem Betroffenen erforderlich erscheinen konnte und nicht offensichtlich außerhalb der Kassenleistungen liegt.

So kommt der Antrag sicher an

Der Antrag bei der Pflegekasse kann zunächst formlos gestellt werden, das geht sogar telefonisch. Da es aber immer mal wieder vorkommt, dass Anträge angeblich nicht angekommen sind, sollte man besser einen sicheren Weg wählen. So kann der Antrag – wenn sich eine Niederlassung der Kasse in erreichbarer Nähe befindet – persönlich abgegeben werden, dann den Eingang abstempeln lassen.

Beim Briefversand sollte man einen Zeugen haben, der bestätigen kann, dass man den Antrag tatsächlich in den Umschlag gesteckt und verschickt hat. Wer ganz auf Nummer sicher gehen will, wählt ein Einschreiben mit Rückschein.

Entlassmanagement: Krankenhäuser in der Pflicht

Oft geht einer längeren oder dauerhaften Pflegebedürftigkeit ein Krankenhausaufenthalt voraus – etwa nach einem Sturz, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Auch durch die sich ständig verkürzenden Liegezeiten geraten Angehörige dann in Stress, gerade, wenn niemand die Pflege kurzfristig selbst übernehmen kann oder will.

Nach der Entlassung

Um Versorgungslücken durch mangelnde oder unkoordinierte Behandlungen zu vermeiden, sind Krankenhäuser verpflichtet, ein sogenanntes Entlassmanagement anzubieten. Das heißt, sie müssen die Entlassung des Patienten so vorbereiten, dass eine lückenlose Anschlussversorgung sichergestellt ist.

Organisiert werden müssen etwa die Weiterbehandlung durch niedergelassene Ärzte, die Einschaltung eines Pflegedienstes oder die Überleitung in ein Pflegeheim, die hauswirtschaftliche Versorgung und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen wie beispielsweise Physiotherapie oder eine Anschlussheilbehandlung.

Rezepte

Krankenhausärzte dürfen seit 2017 Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie (für psychisch Kranke) für bis zu sieben Tage verordnen sowie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen.

Wer hilft weiter

Patienten oder Angehörige, die nicht wissen, wie es nach der Entlassung weitergehen soll, sollten sich an den Sozialdienst des Krankenhauses wenden und diese Leistungen einfordern.

Gut zu wissen

Restguthaben vom Entlastungsbetrag prüfen

Zur Erleichterung des Alltags pflegender Angehöriger und Pflegebedürftiger wird seit 2017 der Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich gezahlt. Er hat den alten Entlastungsbetrag von 104 beziehungsweise 208 Euro bei einer eingeschränkten Alltagskompetenz abgelöst.

Normalerweise verfällt der Anspruch, wenn der Entlastungsbetrag nicht bis Ende Juni des Folgejahres ausgeschöpft wurde. Doch für die Jahre 2015/2016 gibt es eine erfreuliche Übergangsregelung: Diese Budgets können noch bis Ende Dezember 2018 für Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden – also länger als noch ungenutzte Mittel aus 2017.

Für die Inanspruchnahme offener Beträge gilt also als optimale Reihenfolge: Zuerst Ansprüche aus 2017 aufbrauchen, dann Restbudgets aus 2015/2016 und zuletzt den Entlastungsbetrag 2018, der noch bis Mitte 2019 genutzt werden kann.