Lungenembolie-Diagnose: Bislang nicht eindeutig möglich

Eine klare Lungenembolie-Diagnose ist auf Grund der sehr unspezifischen Symptome und klinischen Zeichen meist sehr schwierig. Besteht aber der Verdacht auf eine Lungenembolie, ist eine effektive Diagnostik extrem wichtig um schnellstmöglich die richtige Behandlung einzuleiten.

Die eindeutige Lungenembolie-Diagnose ist bislang nicht möglich. Stattdessen wird versucht, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie zu bestimmen. Dafür werden vier Schritte durchlaufen. Zunächst wird der Patient je nach Zustand einer von zwei Risikoklassen zugewiesen. Dann erfolgt die Einschätzung der klinischen oder Vortest-Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie. Auf Basis der Ergebnisse der ersten beiden Schritte werden dann weitere Tests angeordnet, um die Nachtestwahrscheinlichkeit zu ermitteln. Liegen alle Ergebnisse und Patientendaten vor, wird anhand dessen nochmal das Risiko bestimmt, früh an dem Verschluss der Lungengefäße zu sterben.

Je nach Schweregrad und Zusatzfaktoren (wie eine erhöhte Atemfrequenz oder das Vorliegen einer Krebserkrankung), steigt für den Patienten das Risiko innerhalb der nächsten 30 Tage zu sterben, was bei der Lungenembolie-Diagnose berücksichtigt werden muss. Die erste Abschätzung dieses Risikos auch Stratifizierung genannt, basiert auf dem Zustand des Patienten bei der Vorstellung beim Arzt. Besteht ein kardiogener (vom Herzen ausgehender) Schock oder eine persistierende arterielle Hypotension (andauernder Blutunterdruck) , werden Patienten in die Hochrisikoklasse eingestuft. Fehlen diese Befunde, wird bei diesem ersten Schritt von keinem hohen Risiko ausgegangen.

Durch sogenannte standardisierte Vorhersage-Scores oder die Kombination verschiedener Befunde wird für die weitere Lungenembolie-Diagnose dann die sogenannte klinische oder Vortestwahrscheinlichkeit bestimmt. Hierfür wird etwa das Vorliegen von Risikofaktoren oder auch die Höhe der Herzfrequenz mit bestimmten Punktzahlen bewertet. Anhand der Gesamtpunktzahl wird die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie dann entweder in eine drei-stufige (niedrig, mittel, hoch) oder zwei-stufige (unwahrscheinlich, wahrscheinlich) Kategorie eingeteilt.

Je nach Risikoklasse werden dann für die weitere Lungenembolie-Diagnose verschiedene Untersuchungen angeordnet, um andere Erkrankungen auszuschließen. Wird eine Lungenembolie mit hohem Risiko vermutet, ist die klinische Wahrscheinlichkeit für eine solche in der Regel auch hoch. In diesem Fall muss schnell gehandelt werden. Besteht bei einem Patienten kein hohes Risiko, verläuft die weitere Diagnostik zunächst mit anderen Tests.
Ein hohes Risiko besteht, wenn ein kardiogener (vom Herzen ausgehender) Schock oder eine persistierende arterielle Hypotension (dauerhaft niedriger Blutdruck) vorliegt. In diesem Fall wird schnellstens eine sogenannte CT-Angiographie angeordnet, da sie den zuverlässigsten Befund liefert. Das bildgebende Röntgen-Verfahren kann Blutgefäße darstellen und so einen Verschluss dieser sichtbar machen. Hierfür wird ein Kontrastmittel in die Gefäße injiziert. Wenn diese Methode sofort durchführbar ist, stellt sie die erste Wahl dar. Ist der Befund positiv, wird eine Lungenembolie-spezifische Behandlung eingeleitet.

Ist die Angiographie nicht durchführbar, etwa weil der Zustand des Patienten nicht stabil genug dafür ist, wird für die weitere Lungenembolie-Diagnose eine sogenannte Echokardiographie angeordnet. Die praktischste Variante dieser Ultraschalluntersuchung des Herzens ist die Transthorakale Echokardiographie (TTE). Hierfür werden kleine Schallköpfe außen auf dem Brustkorb (Thorax) angebracht um die Schallwellen des Herzens zu messen und so Zeichen von einer Überbelastung der rechten Herzkammer nachweisen. Der Vorteil: Das Verfahren kann direkt am Patientenbett durchgeführt werden.
Ist der Patient in einem sehr instabilen Zustand, reicht das Finden dieser Zeichen im TTE aus, um die Behandlung der Lungenembolie sofort einzuleiten. Ist der Patient aber stabil und eine CT-Angiographie möglich, wird diese noch zur weiteren Abklärung durchgeführt.
Liegt laut TTE keine Belastung der rechten Herzkammer vor oder ist der Befund der nachfolgenden CT-Angiographie negativ, ist die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie nicht hoch. In dem Fall ist das Vorliegen eines anderen Krankheitsbildes mit ähnlichen Symptomen, wie etwa einer akuten Herzklappendysfunktion wahrscheinlicher.

Wird eine Lungenembolie vermutet, obwohl weder ein kardiogener Schock noch eine persistierende arterielle Hypotension vorliegt, verläuft die weitere Lungenembolie-Diagnose nach der vorher bestimmten klinischen oder Vortestwahrscheinlichkeit.

Wurde diese als hoch eingestuft, wird ebenfalls direkt eine CT-Angiographie durchgeführt. Ist die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie niedrig oder mittel eingestuft worden, wird zumindest bei nicht hospitalisierten Patienten zunächst ein sogenannter D-dimer-Test durchgeführt. Durch dieses Verfahren, das die Gerinnung von Blut nachweist, kann eine Lungenembolie bei etwa 30 Prozent der Patienten ausgeschlossen werden. Erst wenn dieser positiv ausfällt wird eine CT-Angiographie zur weiteren Diagnostik angeordnet.

Eine weitere wichtige Aufgabe der Lungenembolie-Diagnose ist es,  das Risiko für einen Patienten zu ermitteln, innerhalb der ersten 30 Tage an den Folgen der Krankheit zu sterben. Um dieses einzuschätzen werden während der Diagnostik alle Patientendaten, Risikogruppen, Wahrscheinlichkeiten und Testergebnisse berücksichtigt und nach einem Punktesystem bewertet. Je nach Gesamtpunktzahl wird die sogenannte 30-Tage-Mortalität als hoch, intermediär-hoch, intermediär-niedrig oder als niedrig eingestuft.
Dabei bietet die erste Abschätzung des Risikos die wichtigste Grundlage. Patienten der Hochrisikogruppe bleiben in dieser, Patienten der kein-hohes-Risikogruppe werden je nach Gesamtpunktzahl einer der verbleibenden drei Kategorien zugeteilt.
Diese Risikokategorien spielen dann bei der Lungenembolie-Behandlung eine wichtige Rolle.