Interview: Was muss ich bei der Antragstellung beachten?

Georg Partoloth Medizinredakteur

Wie Sie die Kosten für THC-haltige Arzneimittel von der Kasse erstattet bekommen, erklärt Fachanwältin Isabel Kuhlen.

Antrag auf medzinisches THC
Wer sich THC-haltige Arzneimittel verschreiben lassen will, muss einige Dinge beachten. Welche das sind, erklärt Apothekerin und Rechtsanwältin Isabel Kuhlen Foto:  iStock/PeopleImages
 

Der Patient muss den Antrag bei der Kasse stellen. Was ist dabei zu beachten?

Isabel Kuhlen: Der Patient ist zwar zuständig für den Antrag, aber es ist immer eine Zusammenarbeit von Arzt und Patient. Grundsätzlich gilt für den Antrag: Je schwerwiegender die Erkrankung, desto erfolgversprechender der Antrag. Entweder muss die Erkrankung unmittelbar lebensbedrohlich sein oder sich dauerhaft auf die Lebensqualität auswirken.

Diese Definition hat der Gesetzgeber geschaffen. Je dramatischer die Situation ist und sich auch von Arztsicht darstellen lässt, desto leichter bekommen Sie die Genehmigung von der Krankenkasse. Es muss klar werden, dass die Krankheit schwere Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten hat, eventuell auch auf die Lebensdauer. In vielen Fällen ist der Hauptstreitpunkt das Fehlen von Alternativtherapien. Hier sollte sehr detailliert dargestellt werden, was bisher alles versucht wurde, und dass keine angemessenen Alternativen zur Verfügung stehen oder diese nicht tolerable Nebenwirkungen oder Kontraindikationen haben. Zudem muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder die schwerwiegenden Symptome bestehen. Dafür muss ein Therapieziel formuliert werden.

 

Welche Fristen gelten?

Die Krankenkasse hat drei Wochen Zeit, den Antrag entweder zu genehmigen oder abzulehnen. Sie kann auch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) hinzuziehen, dann verlängert sich die Frist um weitere zwei Wochen. In Ausnahmefällen – bei Palliativpatienten – hat die Kasse nur drei Tage Zeit. Gibt es innerhalb dieser Fristen keine Antwort, besteht die sogenannte Genehmigungsfiktion. Das bedeutet, dass der Antrag automatisch als genehmigt gilt.
In manchen Fällen werden von der Kasse kurz vor Ablauf der Frist noch Unterlagen nachgefordert ...

Das ist ein neuer Kniff, den die Krankenkassen zum Teil versuchen. Es ist tatsächlich bereits vorgekommen, dass Ärzte im Extremfall mit einer Frist von nur einem Tag einen Brief bekommen haben, dass etwas nachzureichen oder zu erläutern sei. Damit bringen sie den Arzt in Zugzwang, er muss vor Fristablauf die geforderten Unterlagen einreichen. Kommt innerhalb der Frist keine Antwort, wird der Antrag von der Krankenkasse unter Hinweis darauf, dass keine Unterlagen nachgereicht worden wären, abgelehnt. Das ist jedoch unangemessen, so dass gegen eine solche Ablehnung Widerspruch eingelegt werden sollte.

 

Wie reagiere ich auf eine Ablehnung richtig?

Es sollte in jedem Fall schriftlich Widerspruch eingelegt werden, in dessen Rahmen die fehlenden Unterlagen nachgereicht und erläutert werden. Kommt es dann erneut zu einer Ablehnung, kann vor dem Sozialgericht geklagt werden.

 

Die Kassen stellen auch befristete Genehmigungen aus. Ist das rechtmäßig?

Nein, der Gesetzgeber hat ausdrücklich gesagt, dass es nur vor der allerersten Verordnung einer Genehmigung bedarf. Es gibt auch bereits ein erstinstanzliches Urteil, das besagt, dass eine Befristung nicht zulässig ist. Weil es in Deutschland aber zwei weitere Instanzen gibt, die zumindest theoretisch eine abweichende Entscheidung treffen könnten, versuchen die Krankenkassen die Befristung zum Teil weiterhin anzubringen. Im Streitfall sollte hier immer auf die bereits getroffene erstinstanzliche Entscheidung verwiesen werden.

 

Was raten Sie mir, wenn mein Antrag nur befristet genehmigt wurde?

Im Grunde können Sie – wenn die Genehmigung etwa für ein halbes Jahr gilt – die Therapie einleiten. Wenn Sie dann sechs Monate später erneut einen Antrag stellen, können Sie darauf verweisen, dass es eigentlich keiner weiteren Genehmigung bedurft hätte, weil der Gesetzgeber das nicht vorgesehen hat – und das entsprechende Erstinstanz-Urteil zitieren. 
Wenn Sie jedoch vorsichtig sein und alle Eventualitäten abdecken wollen, müssen Sie gegen den ersten, befristeten Bescheid Widerspruch einlegen – bezogen nur auf die Befristung. Da Sie bereits eine Genehmigung in der Hand halten, können Sie auch in diesem Fall bereits mit der Therapie beginnen.

 Foto: Isabel Kuhlen
Beratende Expertin

Isabel Kuhlen Rechtsanwältin und Apothekerin mit eigener Rechtsanwaltskanzlei in Vellmar www.kanzlei-kuhlen.de


 

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