Endokarditis - was ist eine Entzündung der Herzinnenhaut?

Bei der bakteriellen Endokarditis handelt es sich um eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), die durch Bakterien hervorgerufen wird. Das Endokard ist eine dünne Gewebeschicht, die das Herz innen auskleidet. Der Arzt unterscheidet zwei Formen der Endokarditis: eine subakute und eine akute Form. Im Gegensatz zur akuten Endokarditis entwickelt sich die subakute Form schleichend. Betroffene entwickeln relativ leichte Symptome.

Die Beschwerden der bakteriellen Endokarditis sind zumeist unspezifisch und treffen auch für viele andere Krankheiten zu. Fast alle Patienten bekommen im Verlauf der Erkrankung Fieber und die Herzgeräusche verändern sich oder es kommen neue hinzu. Dies kann jedoch nur der Arzt feststellen. Weitere mögliche Endokarditis-Symptome sind zum Beispiel Appetitmangel, Gewichtsverlust, Gelenkschmerzen, Herzrasen, Luftnot, Schüttelfrost oder Schwäche. Deren Schweregrad hängt vom Krankheitsverlauf ab.

Menschen mit einer bakteriellen Endokarditis müssen möglichst frühzeitig mit Antibiotika behandelt werden. Ohne Therapie verläuft die Krankheit oft tödlich. Um eine wirksame Behandlung zu gewährleisten, bestimmt der Arzt den verursachenden Keim und wählt ein Antibiotikum aus, das hier optimal wirkt.             

Je nach Verlauf kann aber auch eine Operation notwendig sein, etwa wenn die bakterielle Endokarditis durch verunreinigte Fremdkörper wie zum Beispiel eine infizierte Ersatzherzklappe entstanden ist. Durch eine (erneute) Operation entfernt (und ersetzt) der Chirurg den infizierten Fremdkörper und verbessert so die Aussicht auf Heilung.

Bakterielle Erreger gelangen über verschiedene Wege in Richtung Herz. Wenn das Herz gesund ist, kann es sich gut gegen die Keime zur Wehr setzen. Haben Betroffene jedoch bereits ein vorgeschädigtes Herz, so können sich die Bakterien leichter ansiedeln und eine Endokarditis auslösen. Ein Weg sind Verletzungen im Mundraum. Durch sie dringen Bakterien in die Blutbahn ein und werden in Richtung Herz gespült. Für Menschen mit einem vorgeschädigten Herz, zum Beispiel durch einen Herz- oder Herzklappenfehler, empfiehlt es sich daher, bei zahnmedizinischen Eingriffen durch Antibiotika einer möglichen Infektion vorzubeugen.

Auch wenn die bakterielle Endokarditis selten ist, so wird sie tendenziell immer häufiger diagnostiziert. Der Grund: Durch die insgesamt höhere Lebenserwartung der Menschen führen die Chirurgen immer mehr Herz- und Herzklappenoperationen durch. Auch Fremdmaterialien wie Herzschrittmacher oder Venenkatheter werden immer öfter eingesetzt. Sowohl Operationen am Herzen als auch der Einsatz von Fremdmaterialien zählen zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine Endokarditis.

Über die bakterielle Endokarditis hinaus gibt es weitere Formen der Herzinnenhautentzündung, die jedoch sehr selten sind. Zu ihnen gehören etwa:

• Rheumatische Endokarditis: Sie wird durch eine Autoimmunreaktion bei akutem rheumatischem Fieber ausgelöst. Die Entzündung der Herzinnenhaut ist hierbei ein Symptom des rheumatischen Fiebers.
• Libman-Sacks-Endokarditis (LSE): Sie kann im Rahmen einer Krankheit namens Systemischer Lupus Erythematodes auftreten. Das ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem Antikörper bildet, die den eigenen Körper attackieren. Als Folge davon kann auch das Herz geschädigt werden. Die Libman-Sacks-Endokarditis ist nicht-infektiös, sprich sie wird nicht durch Keime ausgelöst.
• Löffler-Syndrom (Endomyocarditis eosinophilica): Beim Löffler-Syndrom verdickt sich die Herzinnenwand. Selten kommt es im Zusammenhang damit auch zu einer Endokarditis. Bei der Löffler-Endokarditis ist die Herzinnenhaut der Betroffenen verdickt und es sammeln sich dort bestimmte Abwehrzellen.

In der Regel wird eine Endokarditis durch Bakterien verursacht. Sie äußert sich durch verschiedene, unspezifische Symptome. Fast alle Betroffenen bekommen jedoch Fieber, das bei einem akuten Verlauf schnell über 39 Grad Celsius ansteigt. Außerdem verändern sich die Herzgeräusche oder es kommen neue hinzu.

Eine bakterielle Endokarditis kann sich durch verschiedene Beschwerden äußern, die auch bei vielen anderen Krankheiten auftreten. Der Schweregrad der Symptome bei einer Endokarditis reicht je nach Verlauf von nahezu fehlend bis schwer. Fast alle Patienten bekommen aber irgendwann Fieber. Außerdem verändern sich die Herzgeräusche oder neue kommen dazu, was jedoch nur der Arzt feststellen kann.

Bei einer akuten, durch Bakterien verursachten Endokarditis verschlechtert sich der Gesundheitszustand der Betroffenen schnell. Plötzlich auftretendes Fieber, das schnell über 39 Grad Celsius steigt, ist typisch und häufig. Weitere Endokarditis-Symptome, die hier in Frage kommen, sind zum Beispiel:

• Appetitverlust
• Atemnot
• Bewusstseinsstörungen
• Gewichtsverlust
• Herzrasen
• Osler-Knötchen (linsengroße Hautknötchen)
• Petechien (stecknadelkopfgroße Hauteinblutungen)
• Roth-spots (rundliche Blutungen auf der Netzhaut des Auges)
• Schüttelfrost
• Schwäche

Über das Blut können sich die Bakterien in andere Körperregionen ausbreiten und auch dort Infektionen und Beschwerden verursachen. Sie werden als septische Embolien bezeichnet und können auch Organe schädigen, beispielsweise die Nieren, die Milz oder das Gehirn. Unter Umständen kann es zum Multiorganversagen führen.

Die subakute bakterielle Endokarditis beginnt meist mit schleichenden Symptomen. Die Beschwerden sind unspezifisch. Das bedeutet, dass sie auch bei vielen anderen Krankheiten vorkommen und daher keinen direkten Fingerzeig in Richtung Endokarditis geben. Im Gegensatz zur akuten Form steigt die Körpertemperatur langsam und meistens nicht über etwa 38 Grad Celsius. Mitunter gesellt sich Schüttelfrost hinzu. Die Betroffenen fühlen sich krank, klagen über Nachtschweiß und haben Gliederschmerzen oder kaum bis keinen Appetit.

Die häufigsten Endokarditis-Ursachen sind bakterielle Krankheitserreger, die über das Blut ins Herz gelangen. Ist das Herz vorgeschädigt, so können sich die Keime dort leichter festsetzen, vermehren und eine Entzündung von Herzinnenhaut und Herzklappen verursachen. In sehr seltenen Fällen sind anderen Krankheiten der Auslöser.

Die häufigste Endokarditis-Ursache sind Bakterienkeime, die über das Blut ins Herz gespült werden. Sie entstammen Entzündungen aus anderen Körperregionen. Diese machen oftmals kaum Beschwerden, so dass sie von den Betroffenen nicht bemerkt werden. Sehr viele unterschiedliche Bakterien sind in der Lage, eine Endokarditis auszulösen. Besonders oft sind jedoch Staphylokokken, Streptokokken oder Enterokokken die Übeltäter.

Andere Keime wie etwa Chlamydien, Legionellen oder Mykoplasmen gehören zu den Endokarditis-Ursachen, wenn auc seltener. Dabei hängt es auch von der Art des Erregers ab, ob und falls ja wie schwer die Krankheit verläuft. Ein gesundes Herz kann mit den Bakterienkeimen normalerweise gut umgehen. Werden die Keime an der Herzinnenhaut vorbeigespült, so bleiben sie dort nicht haften. Anders sieht es aus, wenn das Herz bereits vorgeschädigt ist, wenn es zum Beispiel in Folge einer Operation kleinere Verletzungen aufweist. Solche Verletzungen sind ein Angriffspunkt für Bakterien, die sich dort festsetzen, vermehren und eine Endokarditis verursachen können.

Aber auch von außen können Bakterien in die Blutbahn eindringen, ein System, das eigentlich in sich geschlossen ist. Es wird jedoch geöffnet, wenn der Arzt zum Beispiel einen Venenkatheter legen muss. Die Keime können über Nadeln und Katheter in die Blutbahn gelangen. Das Endokarditis-Risiko steigt. Zudem können zahnmedizinische Eingriffe kleine Verletzungen im Mundraum verursachen, durch die Krankheitserreger in den Körper eindringen. Für Menschen, die besonders anfällig für eine Endokarditis sind, können sogar kleine Verletzungen beim Zähneputzen riskant sein. Hier ist also besondere Vorsicht geboten.

Je nach Aggressivität des Erregers und der Reaktion des Immunsystems gerät die Balance aus Gewebezerstörung und -reparatur aus dem Gleichgewicht. Oft attackieren die Keime eine Herzklappe. Häufig suchen sie sich die sogenannte Mitralklappe aus. Das ist die Herzklappe zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer. Die Aortenklappe ist ebenfalls oft von einer Entzündung betroffen. Im schlechten Fall kann die Entzündung die Herzklappe teilweise oder ganz zerstören. Außerdem können sich auf der Herzklappe Ablagerungen aus Bakterien und Abwehrzellen bilden.

Grundsätzlich tragen Menschen mit Herzfehlbildungen, Herzklappenersatz und anderen Herzkrankheiten ein erhöhtes Risiko für eine bakterielle Endokarditis.

• Rheumatische Endokarditis: Die rheumatische Endokarditis wird durch eine Autoimmunreaktion in Folge von akutem rheumatischem Fieber verursacht. Sie ist in diesem Fall ein Symptom des rheumatischen Fiebers. Die Ursache für das rheumatische Fieber und mit ihr die rheumatische Endokarditis ist eine vorhergehende Infektion mit bestimmten Keimen, sogenannten A-Streptokokken. Sie können auch Mandel-, Rachen- und Mittelohrentzündungen auslösen. Gerade in der Altersgruppe der 5- bis 15-Jährigen sind Mandelentzündungen besonders häufig. Rheumatisches Fieber mit rheumatischer Endokarditis entwickelt sich deswegen vor allem bei Kindern und Jugendlichen dieses Alters.
• Libman-Sacks-Endokarditis (LSE): Die Libman-Sacks-Endokarditis kann beim sogenannten systemischen Lupus Erythematodes auftreten. Hierbei handelt es sich um eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der das Abwehrsystem Antikörper gegen den eigenen Körper bildet. Als Folge davon entstehen überall im Körper Entzündungen und Organe können geschädigt werden. Die Libman-Sacks-Endokarditis ist nicht-infektiös, sprich sie wird nicht durch Keime ausgelöst. Charakteristisch ist die krankhafte Neubildung von Bindegewebe (Fibrose) an den Herzklappen. Fibrosen führen zu Organ- und Gewebeverhärtungen in den betroffenen Geweben.

An den Herzklappen lagern sich diverse Zellen wie zum Beispiel weiße Blutkörperchen und Blutplättchen mit verschiedenen Bluteiweißen zusammen, die bindegewebige Verkrustungen bilden. Meistens beeinflussen sie den Blutfluss kaum oder gar nicht. Manchmal dehnen sich diese Zusammenlagerungen jedoch bis zu den dünnen Sehnenfäden (Chordae tendineae) aus, die die Muskeln an der Herzinnenwand mit den Segelklappen verbindet. Die Segelklappen liegen zwischen Herzvorhof und Herzkammer. Durch die Entzündung verdicken sich die Sehnenfäden, sodass die Muskelstränge von der Segelklappe abreißen können. Zehn Prozent der Patienten bekommen eine Herzklappeninsuffizienz, die zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz) führen kann.

• Löffler-Syndrom (Endomyocarditis eosinophilica): Beim Löffler-Syndrom verdickt sich die Herzinnenwand. Im Zuge dessen kann es auch zu einer Endokarditis kommen. Zudem sammeln sich dort bestimmte Abwehrzellen. Eigentlich ist das Löffler-Syndrom – benannt nach dem Schweizer Arzt Wilhelm Löffler (1887-1972) – eine vorübergehende Lungenkrankheit mit Entzündungen im Lungengewebe und einer deutlich erhöhten Konzentration bestimmter Abwehrzellen, sogenannter eosinophiler Granulozyten, im Blut. Manchmal können sich auch in den Augen, auf der Haut, im Rückenmark, im Magen-Darmtrakt und im Herz Entzündungen bilden.

Bei Verdacht auf eine bakterielle Endokarditis wird der Arzt für die Diagnose zunächst klären, ob Betroffene zu einer Risikogruppe gehören, weil sie etwa einen Herzfehler haben. Eine eingehende körperliche Untersuchung und weitere Verfahren schließen sich an.

Für die Endokarditis-Diagnose wird der Arzt zuerst wissen wollen, ob der Patient ein erhöhtes Risiko hat, zum Beispiel weil er einen Herzfehler hat oder bereits am Herz operiert wurde. Für die weitere Diagnose schließt sich eine gründliche körperliche Untersuchung an. Hierbei wird er feststellen, ob der Betroffene Fieber hat und er wird das Herz abhören. Denn für eine Endokarditis ist es typisch, dass sich die Herzgeräusche binnen weniger Tage verändern oder neue Geräusche dazukommen.

Im weiteren Verlauf der Endokarditis-Diagnose macht der Arzt eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, eine sogenannte Echokardiographie. Er kann zudem weitere bildgebende Verfahren einsetzen, um sich ein noch detaillierteres Bild vom Herz des Patienten zu machen. Hierfür eignen sich eine Computertomographie oder eine Computertomographie (CT) kombiniert mit einer Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT).

Durch ein Blutbild kann der Arzt Anzeichen für eine Entzündung finden. So können bestimmte Entzündungsmarker oder -parameter im Blut erhöht sein, zum Beispiel die Blutsenkungsgeschwindigkeit und die Konzentration des sogenannten C-reaktiven Proteins (CRP).

Für die abschließende Endokarditis-Diagnose ist zudem der Nachweis des auslösenden Erregers entscheidend. Wird jedoch kein Krankheitskeim gefunden, so bedeutet das noch lange nicht, dass es keine Infektion gibt. Denn manche Keime lassen sich nur schwer nachweisen.

Fast immer sind Krankheitskeime der Grund für die Endokarditis. Für eine erfolgreiche Therapie ist die möglichst frühe Gabe des richtigen Antibiotikums wichtig. Auch andere Maßnahmen wie operative Eingriffe können nötig sein. Sind seltene Krankheiten der Grund, so gilt es diese adäquat zu therapieren.

Bei einer bakteriell bedingten Endokarditis wird die Therapie von Experten unterschiedlicher Fachrichtungen begleitet. Hierbei können Kardiologen, Herzchirurgen, Mikrobiologen und Infektiologen Teil des Behandlungsteams sein. Die Therapie besteht in der frühzeitigen Antibiotikagabe, wobei die Behandlung vier bis sechs Wochen dauert. Bestehende Grunderkrankungen werden zusätzlich weiter therapiert. Ist der Keim unbekannt, so erhalten die Betroffenen oft den Wirkstoff Ampicillin-Sulbactam oder eine Kombination aus Amoxicillin-Clavulansäure plus Gentamicin. Menschen, die in den zwölf Monaten zuvor eine künstliche Herzklappe bekommen haben, erhalten zur Endokarditis-Therapie eine Kombination aus Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin.

Idealerweise ließ sich der Krankheitserreger bereits bestimmen. Dann kann der Arzt die Endokarditis-Therapie exakt darauf abstimmen, sprich er wählt ein Antibiotikum aus, das gegen den betreffenden Keim sicher anschlägt und diesen beseitigt. Menschen mit einer Staphylokokken-Infektion bekommen meist Flucloxacillin oder Oxacillin kombiniert mit Gentamicin. Wird die Endokarditis hingegen durch Streptokokken verursacht, behandelt der Arzt oftmals mit Penicillin G plus Gentamicin.

Stellt sich heraus, dass die bakterielle Endokarditis durch Fremdkörper verursacht wurde, die mit Keimen infiziert waren, so wird der Arzt im Rahmen der Endokarditis-Therapie den Fremdkörper – zum Beispiel den infizierten Klappenersatz – entfernen und gegebenenfalls ersetzen. Der Patient bekommt weiterhin Antibiotika. Hierdurch können sich die Heilungschancen des Patienten zusätzlich verbessern.

Im Falle von Komplikation wie Blutvergiftung, Gefäßverschlüssen, entzündlichen Auflagerungen an einer Herzklappe und fortschreitender Herzschwäche (Herzinsuffizienz) muss ein Chirurg das entsprechende Gewebe operativ entfernen. Auch ein Ersatz der Herzklappe kann dann unumgänglich sein.

75 Prozent aller Patienten überleben eine Endokarditis, die durch Bakterien verursacht wurde. Wichtig für die Heilungschancen: Die Endokarditis-Therapie sollte so früh wie möglich beginnen. Dabei hängt der Krankheitsverlauf auch davon ab, welcher Keim die Entzündung verursacht hat und wie gut dieser auf gegebene Antibiotika anspricht. Auch spielen das Alter des Patienten, sein allgemeiner Gesundheitszustand und sein Immunsystem eine wichtige Rolle. Menschen mit einer Herzschwäche oder einem Herzklappenersatz haben etwas niedrigere Heilungschancen. Wird eine bakterielle Endokarditis nicht behandelt, so endet sie meistens tödlich.

Wird die Endokarditis durch bestimmte seltene Krankheiten ausgelöst, so besteht die Therapie in der Behandlung der zugrunde liegenden Krankheiten. Auch bei der rheumatischen Endokarditis verordnet der Arzt Medikamenten und empfiehlt allgemeine Maßnahmen: In der Akutphase müssen Betroffene während der Behandlung absolute Bettruhe halten. Auch hier sind Antibiotika unverzichtbar. Um die rheumatische Entzündung einzudämmen, setzt der Arzt zum Beispiel den Wirkstoff Acetylsalicylsäure ein, der zugleich die Schmerzen lindert. Reicht das gegen das rheumatische Fieber und die rheumatische Endokarditis nicht aus, bekommen die Patienten Kortison oder Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken (sog. Immunsuppressiva).

Handelt es sich um eine Libman-Sacks-Endokarditis (LSE), so wird vor allem die verursachende Grunderkrankung, der systemischer Lupus erythematodes behandelt. Hierbei kombiniert der Arzt für die Endokarditis-Therapie je nach Verlauf und Begleiterscheinungen Schmerzmittel, Kortison sowie den Wirkstoff Hydroxychloroquin miteinander. Bei einem schweren Verlauf können auch Medikamente zum Einsatz kommen, die das Immunsystem unterdrücken.

Menschen, die ein erhöhtes Risiko für Endokarditis haben, können durch verschiedene Maßnahmen vorbeugen, zum Beispiel durch Einnahme von Antibiotika vor zahnmedizinischen Eingriffen.

Bestimmte Menschen haben ein erhöhtes Endokarditis-Risiko, zum Beispiel wenn sie einen schweren angeborenen Herzfehler, Klappenersatz oder rekonstruierte Klappen haben. Gleiches gilt für Menschen, die nach einer Herztransplantation eine Klappenkrankheit bekommen haben und/oder bereits eine Endokarditis hatten.

Wer ein deutlich erhöhtes Endokarditis-Risiko hat, der wird vom Arzt vor einem zahnmedizinischen Eingriff Antibiotika bekommen. So soll verhindert werden, dass Bakterien durch Verletzungen im Mundraum – die im Zuge des Eingriffs entstehen – zum Herzen gelangen und dort die Herzinnenhaut entzünden. Sie erhalten etwa 30 bis 60 Minuten vor bestimmten Zahnbehandlungen ein Antibiotikum, zum Beispiel wenn ein Zahn gezogen oder Zahnstein entfernt werden muss.

Früher wurde diese sogenannte Endokarditisprophylaxe bei fast allen Operationen und Zahnbehandlungen empfohlen. Heute gilt die Empfehlung nur noch für Patienten mit besonders hohem Risiko für eine bakterielle Endokarditis. Zudem lässt sich durch eine sorgfältige Mundhygiene zusammen mit regelmäßigen Kontrollbesuchen beim Zahnarzt ein Stück weit vorbeugen.