Diabetischer Fuß – Ursachen, Symptome und Behandlung

Der diabetische Fuß entsteht durch Verletzungen an den Füßen, die aufgrund von Schädigungen der Nerven und Gefäße nur sehr schwer heilen. Dies kann zu chronisch offenen Wunden und sogar einer Amputation von Teilen des Fußes oder gar des ganzen Fußes führen.

Von den etwa vier Millionen Diabetikern in Deutschland leidet etwa ein Viertel zumindest einmal im Leben an Wunden an den Füßen. Oft sind kleine Druckstellen, Fehlstellungen der Zehen oder kleine Verletzungen der Auslöser für einen diabetischen Fuß. Diese bleiben oft unbemerkt, weil viele Diabetiker aufgrund der Nervenschädigung Schmerzen nur bedingt wahrnehmen.

Die Folge: Kleine Verletzungen verschlimmern und entzünden sich. Durchblutungsstörungen, unter denen viele Diabetiker leiden, begünstigen das Ausbreiten einer Infektion zusätzlich. Die Behandlung des diabetischen Fußes beginnt oft erst, wenn die Infektion bereits weit fortgeschritten ist, zu Beschwerden beim Gehen führt und das Gewebe bereits stark angegriffen hat. 

Die Ursachen für einen diabetischen Fuß sind Veränderungen an den Gefäßen und den Nerven. Sie werden durch die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ausgelöst.

Die Zuckerkrankheit verursacht Schäden an vielen Organsystemen, unter anderem am Gefäß- und Nervensystem. Der am häufigsten zugrunde liegende Risikofaktor für die Entwicklung eines diabetischen Fußes ist eine sogenannte periphere sensomotorische Nervenschädigung (Neuropathie).

Die zweithäufigste Ursache ist eine arterielle  Durchblutungsstörung in den Füßen, die dazu führt, dass das Gewebe nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Im schlimmsten Fall stirbt das Gewebe ab und es kommt zu einer Nekrose (Gangrän). Weitere entscheidende Risiken sind Fußdeformitäten (zum Beispiel Plattfuß, Spreizfuß mit Hallux valgus, Sichelfuß, Hohlfuß, Hammerzehen), die angeboren oder mit der Zeit entstanden sein können. Auch eine mangelhafte Durchblutung der Unterschenkel und der Füße verschlechtert die Prognose.

Vorangegangene Ulzerationen, also Geschwüre, oder Amputationen sind ebenfalls für einen diabetischen Fuß ursächlich. Weitere Risikofaktoren sind ein über längere Zeit schlecht eingestellter Diabetes, Nagelpilzerkrankungen und schlecht sitzende Schuhe, die zu Druckstellen führen.

Veränderungen der Gefäße können zu einem diabetischen Fuß führen. Die Symptome beginnen schleichend und werden anfangs leider oft verkannt und nicht wichtig genug genommen.

Bei etwa 30 Prozent aller Patienten führt eine Gefäßschädigung zu einem diabetischen Fuß. Meist sind die Beine, insbesondere die Unterschenkel, von einer Durchblutungsstörung betroffen. Der Fuß fühlt sich dann kühl an, ist blass bläulich verfärbt. Die Fußpulse sind nicht mehr zu tasten. An den Zehen ist das Gefühl noch erhalten und der Betroffene hat stark schmerzende Füße. 

Besteht die Mangeldurchblutung über längere Zeit, kann das zum Absterben von Gewebe (Nekrose) oder sogar zu einer Gangrän führen – einer Nekrose, bei der das Gewebe schrumpft, durch Flüssigkeitsverlust vertrocknet und schließlich mumifiziert. Wenn es so weit gekommen ist, dann ist eine Amputation des gesamten betroffenen Bereiches oft nicht zu vermeiden.

Schädigungen am Gefäßsystem treten besonders an den Arterien der Beine, insbesondere der Unterschenkel, auf. In diesem Fall spricht man von einer Makroangiopathie. Dass vor allem Diabetiker ein erhöhtes Risiko haben, liegt an der veränderten Blutgerinnung. Es kommt zu Ablagerungen an den Gefäßwänden, dadurch verengen sich die Arterien mehr und mehr. Die Folge sind Durchblutungsstörungen mit Folgeschäden an den Füßen, aber auch Organe können Schaden nehmen.

Schädigungen und Verschlüsse der Gefäßen der Beine (Arteria poplitea und Arteria tibialis) treten an mehreren Stellen auf und nehmen mit den Jahren, in denen der Diabetes besteht, zu. Dies führt häufig zu Verkalkungen, die diese Gefäße stark verengen. Durch diese Gefäßverengungen entsteht letztlich die sogenannte periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die sehr schmerzhaft ist und rasch fortschreitet. Betroffene haben dann die sogenannte „Schaufensterkrankheit“: Sie müssen wie bei einem Schaufensterbummel immer wieder stehen bleiben, weil sie starke Schmerzen in den schlecht durchbluteten Beinen und Füßen haben.

Auch Veränderungen an den Nerven können die Entwicklung eines diabetischen Fußes begünstigen. Die dazu gehörenden Symptome werden vielfach nicht richtig erkannt, weil sie häufig schon vor der Feststellung der Zuckerkrankheit auftreten. Betroffene werden dann wegen der Beschwerden, die nicht erklärbar scheinen, oft zu Unrecht als „psychisch auffällig“ bezeichnet.

Bei etwa 70 Prozent der diabetischer Fuß-Diagnosen stehen Nervenschädigungen (Neuropathien) im Vordergrund, dabei fühlen die Betroffenen eine Pelzigkeit und taube Füße. Auch das sogenannte „Ameisenlaufen“ (Kribbelparästhesien) gehört zu den typischen Symptomen. Manchmal sind die Beschwerden auch brennend oder fühlen sich an wie Stiche. Das Leiden tritt häufig nachts auf und stört so ganz erheblich die Nachtruhe.

Weitere Symptome:

• Der Fuß fühlt sich bei diabetischen Nervenschädigungen warm und trocken an.
• Die Haut verhornt stark.
• Das Gefühl im Fuß ist gestört und Berührungen und Vibrationen werden nur noch sehr schwach wahrgenommen.
• Schmerz und unterschiedliche Temperaturen werden nur eingeschränkt oder sogar gar nicht mehr bemerkt  - wodurch das Risiko, sich zu verletzten, ohne es zu bemerken, deutlich ansteigt.
• Der Puls ist beim neuropathischen diabetischen Fuß aber immer gut zu ertasten. 

Die Nervenstörung erschwert das Abrollen des Fußes beim Gehen, wodurch die Großzehe und die Mittelfußknochen stärker belastet werden, was zu Druckstellen und Geschwüren (Ulzera) führen kann.

Durch das geringere oder fehlende Gefühl an den Füßen werden Verletzungen oder gar ein Geschwür, die an Stellen mit erhöhtem Druck (Zehen, Ferse, Fußballen) entstehen, nicht rechtzeitig bemerkt. Schlecht sitzende Schuhe, falsche Fußpflege mit spitzen Scheren oder Nagelknipsern oder Barfußgehen können kleine Wunden und Druckstellen begünstigen. Es können sich dann Nekrosen im Bereich der Gelenke oder ein Lymphödem des Fußes entwickeln: Der Fuß ist dann geschwollen, blass, teigig und die Haut lässt sich kaum mehr eindrücken.

Die diabetische Nervenschädigung (Neuropathie) tritt zum Teil als Spätschaden des Typ-2-Diabetes erst nach längerem Bestehen der Erkrankung auf, kann sich oft aber auch schon bemerkbar machen, bevor die Stoffwechselstörung selbst erkennbar wird. Die Schädigung der Nerven wir durch dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte hervorgerufen, wodurch die Nerven nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen versorgt werden. Auch eine Störung der Gefäße kann zu solch einer Unterversorgung der Nerven führen. 

In etwa 35 Prozent aller Fälle besteht bei Diabetikern eine Kombination aus Gefäßschäden (Makroangiopathie) und Nervenschäden (Neuropathie). Sie haben dann nur ein graduelles Schmerzempfinden und bemerken so auch eine Mangeldurchblutung der Beine und Füße, die normalerweise zu starken Beschwerden führt, nicht. Die Prognose ist in solch einem Fall ungünstig.

Die Diagnose stellt der Arzt bei einem Diabetiker, der über Fußbeschwerden oder schlecht heilende Wunden an den Füßen klagt. Aber auch, wenn die Diabetes noch nicht bekannt ist, können Schmerzen an den Füßen dem Arzt den Weg zum richtigen Krankheitsbefund weisen.

Wenn Patienten mit Schmerzen im Fuß zum Arzt gehen, kann die erste Untersuchung allein noch keine Frühschäden an den dünnen Nervenfasern der Füße feststellen. Für eine genaue Diagnose muss eine Hautprobe von einem Spezialisten entnommen und untersucht werden. Es ist daher wichtig, andere Erkrankungen, die als Ursache für die Schmerzen in Frage kommen, zunächst auszuschließen, bevor der Gang zum Spezialisten folgt.

Wenn ein Diabetes mellitus Typ-2 bekannt ist, wird der behandelnde Arzt bei jeder Kontrolluntersuchung, mindestens aber einmal jährlich, eine Anamnese erheben, um veränderte oder neu aufgetretene Risiken zu erkennen. Er fragt, wie häufig der Patient seine Füße kontrolliert und wie er sie pflegt und ob es neue oder bereits abgeheilte Verletzungen an den Füßen gibt. Er erkundigt sich nach Operationen, die vielleicht mit Gefäßveränderungen zu tun haben. Ebenso stellt er Fragen nach Gefühls- und Durchblutungsstörungen an den Füßen. 

Danach erfolgt die körperliche Untersuchung. Der Puls an den Füßen wird überprüft und mit einer Stimmgabel testet der Arzt, ob der Patient Vibrationen spürt. Sind beide Füße gleich warm oder kalt? Wie ist die Spannung der Haut und wie die Schweißbildung? Auch die Muskel- und Gelenkfunktionen werden untersucht.

Zuletzt werden Stellen mit starker Hornhaut, Nagelerkrankungen und Fußverformungen erfasst. Mit der sogenannten Pedografie kann die Druckverteilung des Fußes, die durch einen Nervenschaden vielleicht gestört ist, erkannt werden. Bei einer Ultraschalluntersuchung kann eine gestörte Durchblutung festgestellt werden.

Alle Ergebnisse der ärztlichen Untersuchungen werden dokumentiert und nach einem Risikoklassifizierungssystem der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) eingeteilt:
•    Liegt keine sensorische Neuropathie (Störungen der Nerven und der Sensibilität) vor, besteht ein niedriges Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußes und die weiteren Kontrollen beim Arzt sollten jährlich erfolgen.
•    Liegt bereits eine sensorische Neuropathie vor, dann besteht ein erhöhtes Risiko und die ärztlichen Kontrollen werden alle sechs Monate empfohlen.      
•     Gibt es neben einer sensorischen Neuropathie auch Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (Mangeldurchblutung am Unterschenkel und den Füßen sowie Schmerzen) und/oder Fußdeformitäten, besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußes und die weiteren ärztlichen Kontrollen sollten alle drei Monate erfolgen.
•    Besteht bereits ein Geschwür in einer frühen Form, dann besteht ein hohes Risiko und die ärztlichen Kontrollen sollten ebenfalls mindestens alle drei Monate erfolgen.

Die Behandlung des diabetischen Fußes besteht in erster Linie in einer Therapie der (chronischen) Wunden und Druckstellen. Gleichzeitig sollte eine Druckentlastung erfolgen, bei Gefäßschäden wird außerdem eine Verbesserung der Durchblutung angestrebt.

Geschwüre müssen chirurgisch gesäubert und das gesamte abgestorbene Gewebe entfernt werden. Behandlungen mit Antibiotika in Tablettenform sind bei infizierten Wunden erforderlich. Bei stärker infizierten Wunden werden Antibiotika auch als Infusion verabreicht.
Wenn Geschwüre trotzdem nicht abheilen, müssen Operationen in Erwägung gezogen werden mit einer anschließenden Rehabilitationsbehandlung (Reha). 

Gefäßschäden, die zu einem diabetischen Fuß geführt haben, werden anfangs mit Medikamenten behandelt. Wenn dies nicht ausreicht, um den Blutfluss zu normalisieren, können Operationen eine weitere Option sein.

Liegt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vor, kann diese zunächst konservativ behandelt werden. Blutverdünnende Medikamente verbessern den Blutfluss und verringern das Risiko für das Entstehen von Blutgerinnseln in den Gefäßen. Dadurch wird das Risiko eines Gefäßverschlusses vermindert.

Sind Gefäßverschlüsse höheren Ausmaßes vorhanden, ist oft eine chirurgische Behandlung erforderlich. So können Umgehungskreisläufe verschlossener Gefäßbereiche geschaffen werden, Gefäße von anderen Stellen transplantiert werden oder Stents (Prothesen in Gefäßen, die diese offen halten) eingesetzt werden, um den Blutfluss zu normalisieren.

Nervenschäden, die einen diabetischen Fuß zur Folge hatten, können in erster Linie durch ein gutes Einstellen des Diabetes und eine Entlastung des Fußes behandelt werden.

Liegt eine Nervenschädigung vor, muss diese nervenärztlich untersucht werden. So sollen sensible und motorische Störungen erkannt werden. Um sicher zu stellen, dass es sich um eine sensomotorische diabetische Neuropathie handelt, müssen die Untersuchungen immer an beiden Beinen durchgeführt werden. Bei eindeutigen Veränderungen an nur einem Bein können nämlich auch andere Ursachen wie zum Beispiel Bandscheibenveränderungen die Ursache der Beschwerden sein. Es lässt sich so auch erkennen, ob die Ursache für eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit in einer veränderten Schmerzverarbeitung im Zentralnervensystem liegt, oder ob der Schaden an den peripheren Nerven besteht.

Die Tests müssen an nicht mit Hornhaut überzogenen Hautstellen vorgenommen und immer mit dem anderen Fuß verglichen werden. 

·    Tests zu Schmerzempfindungen werden mit einem Zahnstocher oder einer Nadel durchgeführt: ist der Pieks schmerzhaft oder nicht? 
·    Das Druckempfinden wird mit einem Druckmesser geprüft.
·    Mit einem Wattebausch oder Pinsel wird abschnittsweise an den Beinen, den Zehen und der Fußsohle das Berührungsempfinden geprüft.
·    Die Temperaturwahrnehmung wird an einer Hautstelle mit kaltem Metall (zum Beispiel einer Stimmgabel) oder einem Glas mit eiskaltem Wasser geprüft.
·    Vibrationen werden mit einer Stimmgabel untersucht.
·    Das Vorhandensein von Muskeleigenreflexen wird über den Patellarsehnenreflex (Klopfen unterhalb der Kniescheibe) und den Achillessehnenreflex (Klopfen an der Achillessehne kurz über der Ferse) getestet.

Für die Schuhe verordnet der Arzt in der Regel Einlagen zur Druckentlastung der Füße. Die Entlastung ist ein Basiselement der Behandlung, um den Druck auf die geschädigten Stellen zu reduzieren und so die Heilung zu ermöglichen. 

Bei stärkeren Fußveränderungen können auch orthopädische Schuhe vom Arzt verschrieben werden. Eine physikalische Therapie und regelmäßige podologische Behandlungen (bei einem Spezialisten für medizinische Fußbehandlung) werden ebenfalls bei der Behandlung des diabetischen Fußes angewendet. In Einzelfällen kann auch ein Rollstuhl oder Bettruhe verordnet werden.

Typ-2-Diabetiker, bei denen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußes besteht - der Arzt nennt es diabetisches Fußsyndrom - sollten regelmäßig zu Untersuchungen bei ihrem behandelnden Arzt gehen. 
 
Zur Vorbeugung von Komplikationen müssen Diabetiker ihre Füße und auch ihre Schuhe regelmäßig untersuchen. Für die Pflege der Füße ist eine tägliche Reinigung mit lauwarmem Wasser und Pflege mit Feuchtigkeitscreme erforderlich. Die Nägel müssen mit nicht zu spitzen Scheren oder Feilen in Form gebracht und Schwielen an den Füßen entfernt werden.

Bei Bedarf können auch Behandlungen durch einen Spezialisten für medizinische Fußpflege, einem Podologen, durchgeführt werden. Diese Behandlung kann der Arzt verschreiben.

Diabetiker mit einem entsprechenden Risikoprofil sollten weiche Schuhe (Straßen- und Hausschuhe) aus Leder tragen, die weit genug sind, um keine Druckstellen zu erzeugen - es gibt spezielle Diabetes-Entlastungsschuhe, die vom Arzt auch verordnet werden können. Auch orthopädische Maßschuhe sind, wenn vom Arzt empfohlen, eine Option.

Regelmäßige Kontrollen der Füße, der Schuhe und Strümpfe (die keine einengenden Bündchen haben dürfen) durch den behandelnden Arzt sind ebenfalls unerlässlich.
Verletzungen an den Füßen und Infektionen müssen unbedingt vermieden werden – besagte Maßnahmen tragen dazu bei. Wenn trotz erhöhter Vorsicht eine Verletzung auftritt, muss sie so schnell wie möglich behandelt werden. 

Das Wichtigste, um einen diabetischen Fuß vorzubeugen, ist aber die richtige Behandlung des Diabetes mellitus. Auch das Einhalten der richtigen Ernährungsweise, die jedem Diabetiker von seinem Arzt erklärt wird, hat einen entscheidenden Einfluss.