Dengue-Fieber: Ursachen, Symptome und Behandlung

Redaktion PraxisVITA

Beim Dengue-Fieber handelt es sich um eine tropische Viruserkrankung, die durch die Aedes-Mücke übertragen wird. Betroffene haben in der Regel leichtes Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen und erholen sich zumeist binnen weniger Tage. Manchmal führt Dengue-Fieber auch zu schweren Komplikationen, die schnellstmöglich im Krankenhaus behandelt werden müssen.

Hohes Fieber gehört zu den charakteristischen Symptomen von Dengue-Fieber.
Foto:  skynesher/iStock
Inhalt
  1. Verbreitung
  2. Symptome
  3. Ursachen und Risikofaktoren
  4. Diagnose
  5. Behandlung
  6. Vorbeugung

Das Dengue-Fieber ist eine in den Tropen auftretende Viruskrankheit, die durch die tagaktive Stechmücke Aedes übertragen wird. Menschen, die sich infiziert haben, entwickeln in der Regel grippeähnliche Symptome wie etwa leichtes Fieber und Kopf- sowie Gliederschmerzen. Viele erholen sich innerhalb weniger Tage. Manchmal kann das Dengue-Fieber aber auch zu schweren Komplikationen wie Blutgerinnungsstörungen, Erbrechen, Blutdruckabfall oder Benommenheit führen. In seltenen Fällen kann die Erkrankung tödlich enden.

 

Dengue-Fieber vor allem in Tropen und Subtropen

Das Dengue-Fieber kommt hauptsächlich in tropischen und subtropischen Ländern vor, sehr selten auch in Europa. Verläuft das Dengue-Fieber ohne Komplikationen, so besteht die Therapie in der Gabe von viel Flüssigkeit sowie Medikamenten gegen Schmerzen und Fieber. Deuten sich Komplikationen an, so müssen Betroffene sofort ins Krankenhaus und dort gegebenenfalls auf der Intensivstation behandelt werden.

Meistens heilt das Dengue-Fieber ohne Komplikationen aus. Kinder und/oder Menschen, die sich schon zum zweiten Mal angesteckt haben, haben ein höheres Risiko, das schwere Komplikationen auftreten. Die beste Therapie ist die Vermeidung von Mückenstichen, da es bis dato keine Behandlung gibt, die das gefährliche Fieber heilen kann. Es empfiehlt sich daher das Tragen langer Kleidung und die Verwendung von Moskitonetzen und Mückenschutzmitteln in Risikogebieten.

Bei Fieber gilt: Zunächst nur schwitzen, schlafen, Anstrengung meiden und viel trinken.
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Verursacher des Dengue-Fiebers ist das Dengue-Virus. Es kommt in den vier verschiedenen Varianten DENV 1 bis 4 vor. Alle Varianten – medizinisch auch als Serotypen bezeichnet – werden durch unterschiedliche Arten der Aedes-Mücke übertragen. Häufigster Überträger ist die Gelbfiebermücke (Aedes aegypti). Manchmal wird das Dengue-Virus auch von der asiatischen Tigermücke (Aedes albopictus) übertragen.

Dengue-Überträger vor allem in Nähe des Menschen häufig

Die Mücken tummeln sich vor allem in Städten oder allgemein in Regionen, die (dicht) vom Menschen besiedelt sind. Ihre Eier legen sie normalerweise in Wassernähe ab. Nur die weiblichen Mücken können das Dengue-Virus übertragen. Sind sie infiziert, so übertragen sie das Virus mit dem Stich ins Blut. Wichtig: Menschen können sich nicht gegenseitig mit dem Dengue-Fieber anstecken. Denn das Dengue-Virus kommt – im Gegensatz zu vielen anderen Viren – nicht in Schleimhaut und Speichel vor. Menschen können es also nicht übertragen, wenn sie husten, niesen oder sich küssen.

Hierzulande ist die Aedes-Mücke nicht heimisch, da es ihr schlicht zu kalt ist. Sie braucht Temperaturen von im Schnitt mindestens zehn Grad Celsius, um überwintern zu können. In den warmen, sommerlichen Monaten kann sie jedoch in Regionen vordringen, die eigentlich frei von Aedes-Mücken sind. Besonders die globale Erwärmung führt dazu, dass sich der potentielle Lebensraum der Mücke immer mehr ausdehnt. Für Deutschland gilt jedoch bis heute: Wer hier Dengue-Fieber bekommt, der hat sich das bei einer Reise oder einem beruflichen Aufenthalt in subtropischen oder tropischen Ländern eingefangen.

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Reisen erhöht die Zahl der Dengue-Fieber-Erkrankungen in Deutschland

Die Zahl der eingeschleppten Dengue-Fieber-Fälle ist in den letzten Jahren deutlich angestiegen, da die Deutschen immer häufiger verreisen, vor allem auch in tropische oder subtropische Länder.

Dengue-Fieber-Erkrankungen

2016 wurden 879 Menschen mit Dengue-Fieber behandelt. Die Zahl ist deshalb so exakt, weil das Dengue-Fieber gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig ist. Das bedeutet, dass der behandelnde Arzt jeden Fall von Dengue-Fieber beim zuständigen Gesundheitsamt melden muss. Das hilft, größere Ausbrüche früh und schnell zu erkennen, um entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen zu können.

Dengue-Fieber in über 100 tropischen und subtropischen Ländern

Derzeit kommt das Dengue-Fieber in über 100 tropischen und subtropischen Ländern vor. Besonders betroffen sind Südostasien, Lateinamerika, Teile von Afrika und der Westpazifik, wobei es sich seit Jahrzehnten stark ausbreitet. Die Zahl der mit dem Dengue-Virus infizierten Menschen hat sich in den letzten 50 Jahren verdreißigfacht. Nach Expertenschätzen bekommen pro Jahr weltweit etwa 400 Millionen Menschen das Dengue-Fieber. Sie ist damit die am häufigsten durch Mücken übertragene Erkrankung.

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Auch an unterschiedlichen Orten in Europe kam es bereits zu Dengue-Fieber-Ausbrüchen, etwa auf den Inseln Madeira und Fuerteventura. Auch in Frankreich, Griechenland und Kroatien ist das Virus lokal bereits aufgetreten.

Schwere Komplikationen: Dengue-Hämorrhagisches-Fieber und Dengue-Schock-Syndrom

Wer ein Dengue-Hämorrhagisches-Fieber (DHF) oder ein Dengue-Schock-Syndrom (DSS) hat, der wird so schnell wie möglich im Krankenhaus intensivmedizinisch behandelt. Das sind schwere Komplikationen, die beim Dengue-Fieber auftreten können. Sie sind jedoch vergleichsweise selten.

Durch die intensive Therapie überleben jedoch 99 Prozent der Patienten. Zum Vergleich: Wenn das Dengue-Hämorrhagische-Fieber nicht auf der Intensivstation behandelt wird, so sterben zwischen sechs und 30 von 100 Patienten. Für das Dengue-Schock-Syndrom sind die Zahlen noch deutlicher: Ohne eine intensivmedizinische Therapie sterben knapp die Hälfte der Patienten an dieser schweren Form des Dengue-Fiebers.

 

Dengue-Fieber: Welche Symptome treten auf?

Nach der Infektion mit dem Dengue-Virus dauert es zwischen drei und 14 Tagen, bis sich die ersten Symptome zeigen. Die Beschwerden sind meist grippeähnlich. Betroffene haben Fieber sowie Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen. Verläuft die Krankheit schwer, können zum Beispiel wiederholtes Erbrechen, Magen-Darm-Blutungen oder rasanter Blutdruckabfall auftreten.

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Nach einem Stich durch eine mit dem Dengue-Virus infizierte, weibliche Aedes-Mücke vergehen zwischen drei und 14 Tagen, bis sich die ersten Symptome zeigen. Am häufigsten bricht das Dengue-Fieber zwischen dem vierten und siebten Tag aus. Die Symptome sind in der Regel sehr unspezifisch. Das bedeutet, sie ähneln den Beschwerden vieler anderer Virusinfektionen wie zum Beispiel der Grippe.

Charakteristisch ist, dass Betroffene hohes Fieber bis 40 Grad Celsius bekommen. Sie entwickeln Schüttelfrost und Kopf-, Glieder- sowie Muskelschmerzen. Vor allem wegen der starken Muskelschmerzen wird das Dengue-Fieber im Volksmund auch als "Knochenbrecher-Fieber" bezeichnet.

Zwei Fieberschübe typisch für das Dengue-Fieber

Typisch ist auch, dass das Fieber in zwei Schüben auftritt. Begleitend zum zweiten Fieberschub können Infizierte am gesamten Körper einen rötelnähnlichen, juckenden Hautausschlag bekommen. Weitere Dengue-Fieber-Symptome sind beispielsweise Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen sowie tastbar geschwollene Lymphknoten. Zumeist heilt das Dengue-Fieber ohne Folgen aus. Auch kann es vorkommen, dass die Infektion keine Symptome verursacht, vor allem bei Kindern. 

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Paradoxerweise sind es aber auch gerade Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren, bei denen gehäuft schwere Komplikationen auftreten können. Das Gleiche gilt für Menschen, die bereits einmal Dengue-Fieber hatten. Auch ihr Komplikationsrisiko ist erhöht. Der Arzt unterscheidet zwei schwere Verläufe, die beide lebensbedrohlich sein können:

  • Dengue-Hämorrhagisches-Fieber (DHF): Beim hämorrhagischen Denguefieber bekommen Betroffene Blutungen an unterschiedlichsten Stellen im Körper. Häufig sind stecknadelkopfgroßen Einblutungen in Haut oder Schleimhäuten, Nasen- und Zahnfleischbluten sowie Magen-Darm-Blutungen. Letztere sind von Bluterbrechen und blutigem Stuhlgang begleitet. Ursache für die Blutungen ist ein starker Abfall der Blutplättchen-Zahl.
  • Dengue-Schock-Syndrom (DSS): Beim Dengue-Schock-Syndrom entgleist der Blutdruck, so dass das Herz den Körper nicht mehr ausreichend mit Blut versorgen kann. Als Reaktion darauf steigt die Herzfrequenz stark an. Trotzdem werden lebenswichtige Organe wie Gehirn und Nieren nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt.

Beide Komplikationen treten vergleichsweise selten auf.

Dennoch gilt es, auf bestimmte Symptome zu achten, die beim Dengue-Fieber auf schwere Komplikationen hinweisen:

  • plötzliche Bauchschmerzen
  • Benommenheit
  • Blutdruckabfall
  • plötzliche Blutungen
  • wiederholtes Erbrechen
  • Abfall der Körpertemperatur unter 36 Grad Celsius
  • schneller Puls
  • Unruhe
  • Verwirrtheit

Sowohl hämorrhagisches Dengue-Fieber als auch Dengue-Schock-Syndrom sind potentiell lebensbedrohlich und müssen unbedingt im Krankenhaus behandelt werden, oftmals auf der Intensivstation. Das Tückische dabei: Die schweren Verläufe entwickeln sich erst, wenn Betroffene vermeintlich schon wieder auf dem Weg zur Besserung sind – meist zwischen dem dritten und siebten Tag der Krankheit.

Der Arzt spricht hier von der kritischen Phase, denn in diesem Zeitraum zeigt sich, ob die Infektion harmlos verläuft oder ob sich schwere Komplikationen andeuten. Hier muss er entscheiden, ob er gegebenenfalls drastische Gegenmaßnahmen ergreift.

 

Dengue-Fieber: Welche Ursachen und Risikofaktoren gibt es?

Bei Dengue-Fieber ist das Dengue-Virus die Ursache, das durch verschiedene Arten der tagaktiven Aedes-Mücke übertragen wird. Mit dem Dengue-Fieber kann man sich fast ausschließlich in subtropischen und tropischen Ländern anstecken, so dass hier besondere Vorsicht geboten ist.

Ursache für das Dengue-Fieber ist das Dengue-Virus, das in den vier unterschiedlichen Varianten DENV 1 bis 4 auftritt. Alle Dengue-Virus-Varianten werden von bestimmten Arten der Aedes-Mücke übertragen und hier auch nur durch die weiblichen Mücken: Häufigster Überträger des Virus ist die Gelbfiebermücke (Aedes aegypti), manchmal auch die asiatische Tigermücke (Aedes albopictus).

Weibliche Aedes-Mücke als Überträger

Aedes-Mücken tummeln sich vor allem in Städten und allgemein in Regionen, die von Menschen dicht besiedelt sind. Sie vermehren sich durch Eier, die sie in Wassernähe ablegen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich, da das Virus – im Gegensatz zu vielen anderen Viren – weder in der Schleimhaut noch im Speichel des Menschen vorkommt. Daher kann das Dengue-Virus und mit ihm das Dengue-Fieber auch nicht durch Niesen, Husten oder Küssen übertragen werden.

Reisen in tropische Länder als Risikofaktor

Vor allem Reisen und berufliche Aufenthalte in Subtropen oder Tropen zählen für Dengue-Fieber zu den Risikofaktoren. Aktuell tritt es in über 100 tropischen und subtropischen Ländern auf, vor allem in Südostasien, Lateinamerika, Teilen von Afrika und im Westpazifik. In diesen Ländern ist die Zahl der Dengue-Fieberfälle rasant angestiegen und mit ihr das Infektionsrisiko. Ihre Zahl hat sich in den letzten 50 Jahren verdreißigfacht, wobei aktuell weltweit pro Jahr etwa 400 Millionen Menschen am Dengue-Fieber erkranken.

Wer sich bei Aufenthalten in Risikoländern nicht entsprechend vor Mückenstichen zu schützen, der erhöht das Risiko zusätzlich, sich mit dem Dengue-Virus zu infizieren. Es gilt daher als riskant, stets mit kurzen Hosen und Ärmeln unterwegs zu sein. Wer zudem auf Mückensprays verzichtet und nachts ohne Moskitonetze schläft, der erhöht das Risiko gestochen zu werden, deutlich.

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Wie wird bei Dengue-Fieber die Diagnose gestellt?

Die Dengue-Fieber-Diagnose ist vor allem zu Beginn der Krankheit nicht leicht. Schließlich ähneln die Symptome denen einer Grippe. Schildern Betroffene jedoch, dass sie kurz zuvor in den Subtropen oder Tropen unterwegs waren, so besteht zu mindestens ein Verdacht auf Dengue-Fieber. Eine Blutuntersuchung kann die vermutete Infektion bestätigen oder ausschließen.

Für Ärzte, die nicht auf Tropenmedizin oder Infektionen spezialisiert sind, ist die Dengue-Fieber-Diagnose vor allem zu Beginn nicht ganz einfach. Schließlich ähneln die Symptome des Dengue-Fiebers denen der normalen Grippe. Schildern Betroffene jedoch gezielt ihre Beschwerden und ergänzen dabei, dass sie kurz zuvor in einem Risikoland unterwegs waren, so wird der Arzt zu mindestens eine Tropeninfektion wie Dengue-Fieber in Betracht ziehen.

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Neben der eingehenden Befragung wird der Arzt den Patienten für die Diagnose von Dengue-Fieber körperlich untersuchen. Hierbei wird er Temperatur, Puls und Blutdruck messen, Herz und Lunge abhören, die oberflächlichen Lymphknoten abtasten und Rachen sowie Schleimhäute eingehend begutachten.

Blutuntersuchung bestätigt Dengue-Fieber-Diagnose

Erhärtet sich der Verdacht auf Dengue-Fieber, so kann der Arzt die Diagnose durch eine entsprechende Blutuntersuchung bestätigen. Dazu wird das Blut des Patienten im Labor auf Dengue-Viren und körpereigene Antikörper gegen das Virus untersucht. Zudem gibt es Tests, die solche Antikörper schnell nachweisen können.

Außerdem wird der Arzt bei der Diagnose des Dengue-Fiebers auf Anzeichen für einen schweren Verlauf achten. Hier achtet er vor allem darauf, ob der Patient Zahnfleischbluten, Nasenbluten oder kleine Hauteinblutungen – sogenannte Petechien – hat.

Tourniquet-Test ermittelt Stabilität der Blutgefäße

Mithilfe des sogenannten Tourniquet-Tests prüft er, wie stabil die feinsten Blutgefäße sind. Dazu legt der Arzt dem Patienten eine Blutdruckmanschette am Oberarm an. Danach Pumpt er die Manschette auf einen Wert auf, der zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck liegt. Nach zehn Minuten entfernt er die Manschette und prüft, ob und falls ja in welchen Umfang sich am Unterarm Einblutungen gebildet haben. Je mehr Einblutungen, desto instabiler die Gefäße.

 

Behandlung bei Dengue-Fieber

Gegen das Dengue-Fieber gibt es keine Behandlung, die die Infektion heilen kann. Das bedeutet, dass der Arzt bei einem leichten Verlauf lediglich die Beschwerden durch Medikamente lindern kann. Bei einem komplizierten Verlauf gilt grundsätzlich das Gleiche: Auch hier können nur Auswirkungen der Krankheit behandelt werden, falls nötig sogar auf der Intensivstation.

Zwar gibt es eine Impfung gegen das Dengue-Fieber, doch die ist in Deutschland nicht zugelassen, weil sich durch den Impfstoff – wie bei jeder Impfung eigentlich gewünscht – Antikörper bilden. Infizieren sich Geimpfte nun erneut, aber mit einem anderen Dengue-Virusstamm kann das den Krankheitsverlauf paradoxerweise verschlimmern.

Unabhängig davon steht bis dato keine ursächliche Dengue-Virus-Behandlung zur Verfügung. Bedeutet: Der Arzt kann nur Bettruhe und ausreichende Flüssigkeitszufuhr empfehlen, sowie Medikamente verschreiben, die die begleitenden Symptome lindern. Die Infektion selbst kann er nicht beseitigen.

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Dengue-Fieber-Behandlung ähnelt Grippe-Therapie

Haben die Patienten Fieber, aber keine Komplikationen, so ähnelt die Dengue-Fieber-Behandlung der Therapie gegen Grippe: Betroffene müssen regelmäßig und ausreichend trinken. Gegen das Fieber und die Schmerzen bekommen sie fiebersenkende und schmerzlindernde Medikamente wie zum Beispiel Paracetamol.

Vorsicht ist bei Dengue-Fieber-Behandlung bei der Wahl des Schmerzmittels geboten: Als ungeeignet, ja sogar riskant gelten Schmerz- und Fiebermedikamente, die die Blutungsneigung erhöhen indem sie die Blutgerinnung einschränken. Hier sind insbesondere die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure (ASS) und Ibuprofen zu nennen.

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Treten keine Komplikationen auf, so muss der Patient nicht unbedingt ins Krankenhaus eingeliefert werden. Denn er ist ja nicht ansteckend für anderen Menschen. Treten allerdings Anzeichen für Blutungen oder einen Schock auf, so ist höchste Vorsicht geboten. Betroffene müssen dann für die weitere Dengue-Fieber-Behandlung so schnell wie möglich ins Krankenhaus, wo sie unter Umständen auch intensivmedizinisch versorgt werden müssen. Vor Ort werden die behandelnden Ärzte Herz- und Atemfrequenz sowie Blutdruck genau überwachen. Bei Bedarf erhalten die Betroffenen Infusionen oder Blutkonserven.

Kritische Phase: Wenn das Fieber abklingt

Besonders kritisch ist übrigens die Phase, in der das Fieber schon wieder abklingt. Wenn sie sich als wieder viel besser fühlen. Das Komplikationsrisiko ist in diesem Zeitraum paradoxerweise besonders hoch. Verschlechtert sich hier plötzlich und unerwartet der Gesundheitszustand, so sollte sofort der Arzt informiert werden. Meistens verläuft das Dengue-Fieber jedoch ohne Komplikationen und die Patienten erholen sich binnen weniger Tage. Viele fühlen sich jedoch noch einige Wochen abgeschlagen.

Kinder und Jugendliche mit erhöhtem Komplikationsrisiko

Grundsätzlich erhöht sich das Risiko für Komplikationen bei Dengue-Fieber, wenn Betroffene zu wenig trinken oder jünger als 15 Jahre alt sind. Riskant ist auch eine erneute Infektion mit Dengue-Viren. Zwar sind Betroffene nach einer Dengue-Fieber-Erkrankung gegen den verursachen Dengue-Virus-Type lebenslang immun. Allerdings können sie sich nach wie vor mit den drei verbleibenden Virustypen infizieren und erneut Dengue-Fieber bekommen.

Man könnte vermuten, dass ein durchgemachtes Dengue-Fieber den Körper besser vor erneuten Infektionen schützt. Das Gegenteil ist jedoch der Fall. Die zweite Infektion verläuft oft schwerwiegender, zum Beispiel als hämorrhagisches Dengue-Fieber. Möglicherweise ist eine Überreaktion des körpereigenen Abwehrsystems für die Komplikationen verantwortlich, vermuten Experten. Wer also schon mal das Dengue-Fieber hatte, der sollte bei einem erneuten Aufenthalt in Tropen oder Subtropen noch vorsichtiger sein und Schutzmaßnahmen gegen Mückenstiche konsequent beherzigen.

Dengue-Hämorrhagisches-Fieber und Dengue-Schock-Syndrom

Patienten, die ein Dengue-Hämorrhagisches-Fieber (DHF) oder Dengue-Schock-Syndrom (DSS) haben, müssen so früh wie möglich auf der Intensivstation behandelt werden. Wird das Dengue-Hämorrhagische-Fieber nicht intensivmedizinisch behandelt, so liegt die Sterblichkeit zwischen sechs und 30 Prozent.

Das Dengue-Schock-Syndrom ist noch gefährlicher: Ohne eine intensivmedizinische Therapie sterben zwischen 40 und 50 Prozent der Patienten an dieser schweren Form von Dengue-Fieber. Die gute Nachricht: Werden diese schweren Verläufe rechtzeitig intensivmedizinisch behandelt, so überleben mehr als 99 Prozent der Patienten.

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Kann man Dengue-Fieber vorbeugen?

Zwar gibt es einen Impfstoff gegen Dengue-Fieber. Doch der ist aus gutem Grund in Deutschland nicht zugelassen. Während er Menschen, die bereits einmal an dem gefährlichen Fieber erkrankt sind, einen dauerhaften Schutz bietet, stellt sich der Impfstoff bei bis dato noch nicht Infizierten als Gefahrenquelle dar. Kommt es bei Impflingen dennoch zu einer Ansteckung mit Dengue-Fieber verläuft die Krankheit um einiges schwerer und damit gefährlicher für den Patienten. Ohne einen Impfstoff lässt sich dem Dengue-Fieber nur vorbeugen, indem man sich gegen Mückenstiche durch die Aedes-Mücke, den Überträger des Dengue-Virus, schützt.

Dengue-Fieber vorbeugen: Schutz vor Mückenstichen

Dennoch kann man einiges tun, um einer Dengue-Fieber-Erkrankung vorzubeugen. Die wichtigste Maßnahme ist hier, sich bestmöglich vor den Überträgern des Dengue-Virus, den Aedes-Mücken, zu schützen. Wer also in Risikoländer reist oder dort beruflich unterwegs ist, der sollte die wichtigsten Maßnahmen der sogenannten Expositionsprophylaxe beherzigen – also die Schutzmaßnahmen gegen Mückenstiche.

Lange Kleidung und Mückensprays schützen vor den Stichen der Insekten
Lange Kleidung und Mückensprays schützen auch in unseren Gefilden vor den Stichen der Insekten. Foto: Imgorthand/iStock

Vor Ort in den betreffenden subtropischen und tropischen Ländern gilt es daher, möglichst immer lange Hosen und Oberteile mit langen Ärmeln zu tragen. Zudem sollte man Mückensprays großflächig auf Kleidung und Haut auftragen. Besonders wichtig sind Hautareale, die nicht bedeckt sind. Reisende sollten zudem nur unter intakten Moskitonetzen mit der entsprechenden Maschendichte schlafen. Fenster und Türen in Hotels, Appartements oder Wohnungen sollten außerdem mit Fliegengittern versehen sein, die idealerweise mit insektentötenden Substanzen (Insektiziden) imprägniert sind.

Reisemedizinische Beratung vor Reiseantritt

Wer Reisen oder berufliche Aufenthalte in Dengue-Fieber-Gebiete plant, der sollte sich zuvor durch einen Reisemediziner oder die Tropeninstitute beraten lassen. Die Experten können zu aktuellen Risiken aber auch zu praktischen und effektiven Schutzmaßnahmen beraten.

Quellen

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/D/Dengue/Dengue.html http://www.who.int/denguecontrol/en/ Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag, Köln 2017 www.pschyrembel.de/ https://www.cdc.gov/dengue/

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